Uma das controvérsias da triagem mamográfica de rotina para mulheres saudáveis é que ela detecta câncer de mama de risco mínimo, incluindo a grande maioria do carcinoma ductal in situ (DCIS), o que levou a preocupações de super diagnóstico e super tratamento.
Por sua vez, isso levou a propostas de que o DCIS poderia ser gerenciado por vigilância ativa, em vez de tratamento imediato com cirurgia.
Mas uma nova análise mostra que qualquer diagnóstico de CDIS, mesmo quando de grau baixo ou intermediário, está associado a um risco aumentado de câncer de mama invasivo (IBC) e que o tratamento de CDIS diminui esse risco.
A análise constatou que o risco de IBC após o diagnóstico de CDIS era o dobro da população em geral, e o risco de morte por câncer de mama era 70% maior em comparação com as mulheres sem diagnóstico de CDIS.
O estudo, uma análise retrospectiva dos dados de 1988 a 2014, foi publicado on-line em 27 de maio no British Medical Journal.
Os resultados também mostraram que "o tratamento geralmente reduz o risco de câncer de mama invasivo para mulheres com DCIS" e as mulheres que receberam tratamento mais intensivo (como mastectomia) apresentaram taxas mais baixas de IBC, observaram os pesquisadores.
No entanto, especialistas em câncer de mama abordados para comentar levantaram vários problemas com o estudo e esses achados.
"Existem muitas questões sérias muito importantes com essa análise", disse Henry M. Kuerer, MD, professor de oncologia cirúrgica da mama no MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, em Houston.
"A conclusão de que a mastectomia para pacientes - ou seja, tratamento mais radical - pode levar a melhorias é patentemente falsa", disse ele ao Medscape Medical News.
O tratamento do câncer de mama e a qualidade da mamografia mudaram drasticamente desde o período em que a análise retrospectiva foi realizada, destacou Kuerer. "Felizmente, estamos em uma era muito melhor para o gerenciamento desta doença. Nossa capacidade de direcionar e localizar pequenas quantidades de doenças usando tecnologias mais sofisticadas mudou o gerenciamento do DCIS".
Isso inclui "uma avaliação muito melhor" de quais pacientes "se beneficiariam melhor da radioterapia adjuvante e da terapia endócrina para prevenir a recorrência e / ou o desenvolvimento de câncer de mama invasivo", disse Kuerer.
Embora as diretrizes nacionais para o processamento de tecidos estivessem em vigor no momento do estudo, as claras margens de ressecção não foram analisadas em detalhes, observou ele. "Sabemos agora que isso é muito importante", acrescentou.
Vigilância ativa para DCIS
Um dos proponentes do DCIS a ser gerenciado por vigilância ativa, em vez de cirurgia imediata, é Laura Esserman, MD, MBA, diretora do Centro de Amamentação Carol Franc Buck, da Universidade da Califórnia, em São Francisco. Assinalando que 95% do CDIS é de risco mínimo, seu grupo propôs que as lesões de risco mínimo pudessem ser renomeadas "lesões indolentes de origem epitelial" (IDLE) em vez de câncer ( JAMA . 2009; 302: 1685-1692 ), e ela argumentou que a vigilância ativa "eliminaria dois terços de todas as biópsias".
Quando abordado para comentar sobre o atual estudo do Reino Unido, Esserman disse ao Medscape Medical News que os resultados "não mudam de idéia. De fato, isso valida minha opinião".
"Cabe a nós aprender a gerenciar melhor o CDIS em todo o espectro dos tipos de CDIS. É provável que algumas mulheres sejam muito sensíveis à redução de risco apenas com terapia endócrina e talvez nunca precisem de cirurgia, enquanto outras podem se beneficiar de uma remoção cirúrgica ", disse ela.
No estudo do Reino Unido, o aumento do risco de ocorrência e morte ocorreu 10 anos ou mais após o diagnóstico de DCIS, e o excesso de risco de morte, apesar de todas as intervenções, foi de 0,6%, observou Esserman. "É importante usar o número absoluto, e não o termo 'duplicação', que parece enorme", disse ela.
Além disso, no estudo do Reino Unido, as mulheres com maior risco de IBC e mortalidade por câncer de mama foram diagnosticadas entre 1988 e 2000 - período anterior ao uso da terapia endócrina no DCIS, apontou. "Isso de fato sugere que a maior diferença pode ser feita com a terapia endócrina".
A falta de uma diferença significativa nas taxas de IBC e mortalidade por câncer de mama no período imediatamente após o diagnóstico de CDIS também indica que a terapia local não estava reduzindo o risco, sugeriu Esserman. "Isso para mim sugere que [após o diagnóstico de DCIS] as mulheres se beneficiarão da redução de risco geral de ambas as mamas, e que a redução de risco endócrino é o que provavelmente fará a diferença".
Esserman reconheceu que a abordagem padrão para a redução do risco da terapia endócrina - tamoxifeno em mulheres jovens e inibidores da aromatase em pacientes mais velhos - "pode ser um desafio para as mulheres. Felizmente, existem evidências emergentes de que a redução da dose de tamoxifeno pode reduzir enormemente os efeitos colaterais. e ainda retém benefícios, e pode ser que isso faça a diferença ", afirmou.
Os ensaios para avaliar isso estão em andamento, confirmou Esserman. "Em breve publicaremos nosso estudo de vigilância ativa de longo prazo", acrescentou.
Comentários de outros especialistas
Outros especialistas procurados para comentar também recomendaram uma revisão cuidadosa dos dados do estudo no Reino Unido para entender suas limitações e determinar as melhores abordagens para reduzir o risco de recorrência em pacientes diagnosticados com DCIS. Nenhum dos especialistas, incluindo Esserman, era afiliado ao estudo do Reino Unido.
"Os médicos devem continuar recomendando tratamento local ideal para mulheres com DCIS e também discutir o papel da terapia endócrina", aconselhou Vered Stearns, MD, que é professor de oncologia, presidente de pesquisa de câncer de mama em oncologia e diretor do Grupo de Doença de Malignidades da Mulher. na Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins / Johns Hopkins Kimmel Cancer Center, em Baltimore, Maryland.
"Espero que não haja tendência a recomendar ou escolher uma mastectomia [após o diagnóstico de DCIS]", disse ela ao Medscape Medical News.
Stearns observou que mulheres com DCIS que se submetem a cirurgia de conservação da mama correm risco de recorrência na mama de doença invasiva ou não invasiva. Eles também estão em maior risco de um novo câncer de mama primário em comparação com outras mulheres da idade que não tiveram um diagnóstico de câncer de mama.
No entanto, os estudos que levaram às recomendações da terapia endócrina para reduzir o risco de recorrência na mama ou de novo primário demonstraram consistentemente benefício para mulheres que receberam 5 anos de tamoxifeno ou um inibidor da aromatase, apontou Stearns. E embora os estudos individuais não tenham demonstrado um benefício de sobrevivência, isso é "provavelmente devido aos poucos eventos que ocorrem durante o período de observação", disse ela.
"Até que tenhamos marcadores biológicos fortes para diferenciar verdadeiramente o CDIS ou o câncer invasivo com alto risco de recorrência, invasão e metástases, apoio o uso de programas de triagem em pacientes cuidadosamente selecionados com base em idade, comorbidades e outras características", Stearns disse. "As mulheres devem continuar a fazer mamografias anuais, desde que estejam com boa saúde e tenham uma expectativa de vida razoável".
Amanda Mendiola, MD, professora assistente clínica de cirurgia na Cleveland Clinic Akron General, Ohio, disse ao Medscape Medical News que os resultados do estudo "não devem orientar o tratamento de DCIS de grau baixo a intermediário". Vários estudos prospectivos estão buscando o tratamento ideal nessa população, ela confirmou, acrescentando que "todos estão esperando ansiosamente para ver o que encontram".
Até então, os resultados apóiam as diretrizes atuais que recomendam a vigilância continuada após o diagnóstico de DCIS, disse Mendiola. Isso inclui a história e o físico do paciente e uma mamografia anual em mulheres com tecido mamário restante.
Detalhes da análise do Reino Unido
Para seu estudo, Gurdeep S. Mannu, MBBS, DPhil, Universidade de Oxford, Reino Unido, e colegas analisaram dados de 35.024 mulheres com diagnóstico de DCIS que participaram do programa de triagem de mama do Serviço Nacional de Saúde desde o seu início em 1988 até dezembro de 2014.
Os pesquisadores descobriram que 2076 mulheres desenvolveram IBC, uma taxa de incidência de 8,82 por 1.000 por ano, o que é mais que o dobro do esperado das taxas nacionais de incidência de câncer, comentam eles.
O total de 310 mulheres que morreram de câncer de mama durante o estudo correspondeu a uma taxa de mortalidade de 1,26 por 1.000 mulheres por ano - uma taxa 70% superior às taxas nacionais correspondentes para mulheres da mesma idade no mesmo ano civil. . Esse aumento do risco de mortalidade por câncer de mama continuou por mais de duas décadas.
Embora a taxa de mortalidade por câncer de mama tenha sido semelhante à esperada das taxas nacionais de mortalidade nos primeiros 5 anos após o diagnóstico do DCIS, ela começou a subir de forma constante logo depois. Nos anos 5 a 9, a taxa de mortalidade por câncer de mama aumentou em 1,98, em 2,99 nos anos 9 a 14; e por um valor de 2,77 após 15 anos ou mais.
Das 29.044 mulheres com CDIS unilateral submetidas à cirurgia, aquelas que receberam tratamento mais intensivo apresentaram taxas mais baixas de IBC, mostrou a análise. Isso incluiu mulheres submetidas a mastectomia, aquelas submetidas a cirurgia conservadora de mama com radiação e mulheres com doença positiva para receptores de estrogênio submetidas a terapia endócrina. As taxas de IBC também foram menores em mulheres com margens cirúrgicas finais maiores.
Após 3 anos, no entanto, a taxa cumulativa de IBC aumentou mais acentuadamente em mulheres submetidas a cirurgia conservadora de mama, com ou sem radioterapia, do que naquelas submetidas a mastectomia, mostrou a análise.
Embora não houvesse diferença geral na taxa ajustada de câncer de mama invasivo ipsilateral com base no grau DCIS, isso mudou significativamente ao longo do tempo. Sete ou mais anos após o diagnóstico, os pesquisadores observaram um aumento mais rápido na taxa cumulativa de IBC ipsilateral em mulheres com CDIS de grau baixo / intermediário do que naquelas com CDIS de alto grau ( P = 0,01).
"Isso ocorreu devido às taxas mais altas de câncer de mama invasivo em mulheres com CDIS de grau baixo / intermediário que fizeram cirurgia de conservação da mama em vez de mastectomia, independentemente de terem ou não radioterapia", explicam eles.
"Embora nossos resultados sugiram que o tratamento geralmente reduz o risco de câncer de mama invasivo para mulheres com DCIS, reconhecemos que alguns grupos de mulheres com características favoráveis podem existir para os quais o tratamento pode não ser necessário", comentam os autores.
"Os benefícios e riscos gerais do tratamento podem ser avaliados com segurança apenas no cenário de estudos randomizados com acompanhamento a longo prazo", acrescentam eles, observando que vários desses estudos estão em andamento.
O estudo foi financiado pelo Cancer Research UK, pelo NIHR Oxford Biomedical Research Centre e pelo UK Medical Research Council. Mannu e colegas relataram não ter conflitos financeiros de interesse. Esserman divulgou relações com a Quantum Leap Healthcare Collaborative, o Painel Consultivo Médico Blue Cross / Blue Shield e a Merck. Stearns relatou relações com AbbVie, Biocept, Pfizer, Novartis, Medimmune, Puma Biotechnology, o conselho de monitoramento de segurança de dados e Immunomedics. Mendiola revelou não ter relações relacionadas ao presente estudo. Kuerer divulgou relações com McGraw-Hill Professional, UpToDate, NEJM Group e Genentech.
As informações e sugestões contidas neste blog são meramente informativas e não devem substituir consultas com médicos especialistas.
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