RADIOTERAPIA NO CÂNCER de MAMA

Como muitas mulheres estão com dúvidas e me perguntando sobre a radioterapia, resolvi refazer um post sobre a radioterapia, enfatizando a prevenção das lesões de pele e as dúvidas referentes a rádio como um todo.

1) Mas, antes disso vamos falar o que é a Radioterapia?

Ela é o uso terapêutico da radiação ionizante para o tratamento de condições malignas e benignas. No caso do câncer de mama, a radioterapia costuma ser indicada como tratamento complementar após a ressecção cirúrgica e, eventualmente, como tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia) ou como tratamento exclusivo para pacientes sem possibilidade de cirurgia. O tratamento com radioterapia direciona feixes de radiação para o tumor e/ou região com risco de conter células malignas, os quais interagem com o DNA das células e induzem a sua morte celular.

Modelo esquemático demonstrando como o tratamento com a radiação leva à morte das células tumorais.

2) Qual é a duração estimada de um tratamento com radioterapia?

O tratamento radioterápico da mama costuma ser realizado em múltiplas aplicações (denominadas “frações”), diariamente, de segunda a sexta-feira. As variações no número de frações de uma paciente para outra ou de um serviço para outro decorrem dos diferentes tipos de fracionamento empregados, da dose total indicada e da necessidade ou não de reforço no leito operatório (também conhecido como “boost”). 

A duração média deste tratamento é de seis semanas, com aplicações de doses fracionadas.

Nos últimos anos vem sendo adotada a irradiação acelerada e parcial da mama, com a ideia de que a irradiação de toda mama não seria necessária, dado que as recidivas surgem quase sempre nas adjacências do tumor primário.

Este método representa uma alternativa à radioterapia convencional após o tratamento cirúrgico conservador da mama, com resultados semelhantes aos da terapia padrão.

Entretanto, a seleção judiciosa de casos que podem ser submetidos a esta nova forma de radioterapia é fundamental. Alguns cuidados devem ser tomados: seleção de tumores com até 3 cm, utilização da ressonância magnética de mamas na fase do planejamento cirúrgico pré-operatório, de forma a excluir casos de multicentricidade, e avaliação intra-operatória de margens.

3) Quais são as reações esperadas do tratamento radioterápico?

O tratamento da mama com radioterapia costuma ser muito bem tolerado e os efeitos adversos são, na maioria das vezes, restritos à região tratada. A alteração aguda mais comum é a radiodermatite ou “radiodermite”, uma reação inflamatória da pele em resposta à radiação.

Pode ocorrer vermelhidão, calor local, escurecimento da pele e, eventualmente, descamação e em raros casos, úlcera e necrose. Esses efeitos são transitórios e reversíveis e resolvem gradativamente após o término do tratamento. 

A radiodermatite ocorre principalmente em regiões de mama, cabeça e pescoço, reto e canal anal.

Quando o tratamento envolve as cadeias de drenagem linfáticas da mama, pode-se ter outros efeitos relacionados a essas regiões. No caso do tratamento dos linfonodos em torno da clavícula (região cervical denominada fossa supra-clavicular), pode-se ter desconforto e dor ao engolir alimentos (por conta da proximidade com o esôfago) e, eventualmente, tosse. 

Quando os linfonodos da axila também são incluídos no campo da radiação, pode-se ter uma certa piora transitória na mobilidade do membro envolvido, reversível ao término do tratamento. Independente da região tratada, um efeito comum é a sensação de fadiga (cansaço) e fraqueza, que ocorre por conta de liberação de citoquinas pró-inflamatórias em resposta à radiação. 

Tais sintomas também desaparecem dias a semanas após o término do tratamento.

4) Existe risco de toxicidades tardias com o tratamento radioterápico da mama?

Existe, embora sejam infrequentes. Dependendo da área irradiada e de características próprias da paciente (idade, tabagismo, entre outros fatores), pode-se ter um aumento na incidência de fibrose e telangiectasias da pele, fibrose pulmonar e pneumonite assintomática (alterações cicatriciais nos pulmões sem repercussão clínica), hipotireoidismo e, mais raramente, efeitos cardíacos. Esses riscos variam de acordo com a extensão da área tratada e com a inclusão ou não da drenagem linfática no campo de tratamento.

5) O que definirá se o tratamento radioterápico incluirá a drenagem linfática da mama?

A inclusão da drenagem linfática da mama no campo de tratamento da radioterapia é uma escolha sempre individualizada e depende de diferentes fatores, tais como o estádio tumoral, a existência e o número de linfonodos positivos, o número de linfonodos ressecados durante o esvaziamento axilar e a resposta à quimioterapia neoadjuvante, entre outros.

6) O que é radioterapia intracirurgica?

A cirurgia é iniciada de maneira habitual em sala cirúrgica próxima ao acelerador linear. Após a avaliação intraoperatória das margens, a paciente é transferida ainda anestesia para a sala de aplicação.

A radioterapia é então executada por meio de feixes de elétrons gerados em aceleradores lineares, em dose única de 21 Gy (que é equivalente à dose aplicada na radioterapia convencional) por aproximadamente sete minutos. Isso é feito após a colocação de um disco especial composto de chumbo, alumínio e silicone, posicionado entre a mama e a parede torácica, que impede a progressão da irradiação para pleura, pulmão e miocárdio.

Na axila muito comprometida, com pelo menos três linfonodos afetados, é prudente se irradiar as outras vias de drenagem, que são a fossa supraclavicular e a cadeia torácica interna.

7) Mas e a pele ? O que acontece? Como prevenir as lesões ?

Antes de iniciar o tratamento, você receberá instruções sobre como cuidar de sua pele. O que dependerá do tipo de tratamento que você fará e da região do corpo a ser tratada. Portanto, nenhum site ou artigo deve ser orientação acima do seu médico radioterapeuta. Siga sempre suas orientações.

Visando atenuar essas reações adversas da radiação, a hidratação da pele é grande aliada.

É preciso preparar a pele para receber a radioterapia. O ideal é iniciar essa hidratação, no mínimo, 15 dias antes da primeira sessão, intensificar a hidratação durante o tratamento, evitar o uso no   momento da radioterapia e mantê-la após o término das sessões até que a pele esteja reconstituída. O uso de cremes de hidratação profunda ajuda a evitar a descamação úmida e ulceração da pele. Seguindo as orientações para hidratação recomendadas pelo médico, o paciente terá, no máximo, uma descamação seca da pele. 

Outros fatores essenciais:

• a ingestão de água, no mínimo de dois a três litros por dia. 
• evitar a utilização de produtos abrasivos. 
• Perfumes, desodorante e loções à base de álcool, cremes que contenham em sua composição corticoide
• Evitar a exposição ao sol no local irradiado devem ser evitados.  
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ATENÇÃO AMIGAS LHENNNDASSS

A prevenção é a palavra-chave, sobretudo no que se refere à radiodermite, nome dado ao conjunto de alterações cutâneas que podem ocorrer mediante exposição à radiação.

Atribui-se a severidade das reações de pele a fatores relacionados à radiação, como dose total, esquema de fracionamento, tipo de equipamento, volume de tecido irradiado e radiossensibilidade do tecido envolvido. Outros fatores, relacionados aos pacientes, também podem interferir nas reações de pele, por alterarem o processo de cicatrização como: idade, condições de saúde, estado nutricional, uso de tabaco, doenças crônicas coexistentes e tratamento antineoplásico prévio ou concomitante.

A reação de pele inicia-se por volta da segunda ou terceira semana de tratamento decorrente da destruição das células da camada basal da epiderme (perda da permeabilidade) com exposição da derme (processo inflamatório) e manifesta-se como eritema que pode ou não evoluir para dermatite exsudativa.

Ainda não se tem uma medida isolada que consiga prevenir a radiodermite. O uso do laser (Luz Pulsátil de Diodo, PDL; laser de CO2 fracionado, LCO2; Laser de Baixa Potência, LLT) e de Terapias Fotodinâmicas vêm sendo aplicadas a diversas áreas com resultados efetivos no tratamento das inflamações orais e linfoedemas. 

Na radiodermite aguda que ocorre durante o tratamento de radioterapia muito ainda têm-se a pesquisar mas os resultados iniciais de alguns trabalhos são animadores.

O uso de produtos tópicos é necessário durante a radioterapia pois mantém a pele hidratada e devem ser adequadas a graduação da reação na pele. Os pacientes devem ser acompanhados semanalmente quanto a reação de pele.

O monitoramento sistemático e adoção de cuidados desde o início da radioterapia contribuem para a minimização das reações de pele e evitam interrupções do tratamento.

Os Locais onde há fricção da pele, regiões de dobra (como as axilas), cotovelo e pescoço também são propícias à radiodermite.

Dicas valiosas:

• Não aplicar desodorantes, perfumes, cremes ou adesivos na região de tratamento sem orientação médica (apenas o hidratante recomendado pelo seu médico). Essa recomendação é feita porque alguns produtos podem fazer com que qualquer sintoma como dor possa ser mais intensa. 

• Se você costuma raspar a área que está sendo tratada, pode ser solicitado que você não faça a barba durante o tratamento ou use um barbeador elétrico durante o mesmo. 
• Se você pratica natação, consulte seu radioterapeuta se deve evitar nadar durante o tratamento. Ele também lhe dirá quando recomeçar reiniciar a natação.

• Gravidez

Se você é uma mulher em idade fértil, é importante que você não engravide durante o tratamento, uma vez que a radioterapia administrada durante a gravidez pode prejudicar o desenvolvimento do feto.

Se você desconfiar que pode estar grávida, a qualquer momento durante o tratamento, comunique imediatamente seu médico.

Se você é homem, seu médico poderá aconselhá-lo a não conceber uma criança durante o tratamento e alguns meses após o término do tratamento.

• A pele deve estar sempre limpa, sem cremes ou pomadas no momento da rádio 
• Lavar a pele com água fria
• Utilizar sabonete neutro
• Limpar a pele suavemente
• Usar roupa de algodão (sem fibras ou elásticos)
• Usar sutian confortável, sem bojo ou arame de sustentação
• Usar creme hidratante neutro após o tratamento e enquanto a pele estiver integra
• Não depilar a axila da região irradiada
• evitar exposição ao sol e ao frio extremo
• Não fazer sauna ou jacuzzi
• Não aplicar produto com iodo
• Não esfregar nem coçar a região;
• Não aplicar adesivos sobre a área;
• Não aplicar compressas (frias ou quentes) sobre a pele.
• As marcas de tinta sobre a pele não podem ser retiradas. Caso se apaguem, não devem ser retocadas pelo paciente.
• Marca Passos, Dispositivos Cardíacos Implantáveis e Implantes Cocleares

Se você tem um marco passo, um dispositivo cardíaco implantado ou um implante coclear, você deve informar o seu radioterapeuta antes ou durante a sua primeira consulta de planejamento. Estes dispositivos podem ser afetados pela radiação, então seu tratamento deve ser planejado de modo a permitir o uso desses equipamentos.

• Ajuda em Casa

O cansaço é um efeito colateral comum da radioterapia e você pode precisar de auxílio com as tarefas do dia-a-dia. Embora possa ser difícil pedir ajuda, a família e os amigos estão geralmente dispostos a fazer tudo o que puderem. Se você mora sozinho ou está cuidando de alguém, converse com a assistente social do hospital sobre como a possibilidade de obter ajuda.

• Compromissos e Custos de Viagem

No início você pode querer ir para o serviço de radioterapia dirigindo seu próprio carro, mas lembre-se que conforme o tratamento avança você pode se sentir mais cansado. Se você se sentir esgotado, converse com um familiar ou amigo para ver a possibilidade de alguém poder levá-lo.

Se tiver dificuldade com o custo das idas e vindas ao serviço de radioterapia, ou com estacionamento todos os dias, alguns hospitais e clínicas tem convênio com estacionamentos próximos para pacientes em tratamento. Portanto, consulte o pessoal da recepção sobre essas possibilidades.

• Fumantes

Alguns estudos mostraram que parar de fumar, durante e após a radioterapia pode potencializar o tratamento. Pode também reduzir os efeitos colaterais do tratamento. Então, se você fuma, é importante tentar diminuir ou parar.

Se você precisar de ajuda para parar de fumar, consulte seu médico sobre locais onde existam programas de cessação de tabagismo.

• Trabalho e Estudo

Se você está trabalhando ou estudando, é recomendado conversar com seu empregador ou professores, para que possam tomar as devidas providências de modo a apoiá-lo e organizar assim, o seu tempo para o tratamento

Repouso

A fadiga durante o tratamento é bastante comum. Submetido a esse tipo de terapia, o organismo despende grande quantidade de energia na reparação de estruturas irradiadas. Além disso, nos casos em que a medula óssea é agredida pela radiação, pode se instalar um quadro de anemia (diminuição na contagem de glóbulos vermelhos no sangue), o que colabora para a indisposição.

É importante que o paciente reconheça seus novos limites e os respeite, estabelecendo horários de descanso ao longo do dia.

Nutrição

Durante o tratamento, o paciente deve manter uma dieta balanceada e evitar perder peso. Os efeitos da radioterapia sobre o tubo digestivo podem, entretanto, impedir a ingestão de diversos alimentos, dificultando a obtenção dos nutrientes de que o organismo necessita.

Corrigir os distúrbios na alimentação que eventualmente surjam durante o tratamento é extremamente importante.

Sempre que houver diarréia ou dificuldade para alimentação, a equipe médica e a de enfermagem devem ser avisadas.

Infecções e sangramentos

Os casos em que grandes áreas da medula óssea são irradiadas, as células do sangue podem ter sua produção comprometida. Essa toxicidade se manifesta inicialmente pela queda na contagem dos leucócitos (leucopenia) e das plaquetas (plaquetopenia). Com o passar das semanas, pode ocorrer uma redução no número de hemácias no sangue (anemia).

Durante todo o tratamento, são colhidos hemogramas seriados para reconhecimento e acompanhamento dessas eventuais alterações.

Pacientes em radioterapia devem comunicar-se imediatamente com a equipe médica caso apresentem febre (temperatura axilar maior que 37,8°C) ou sangramento.

Sexo

Na maioria dos tratamentos, a radioterapia não determina alterações importantes na capacidade de o paciente ter prazer com o sexo. A diminuição do desejo sexual, comumente observada em ambos os sexos, é mais reflexo do estresse causado pelo diagnóstico do que conseqüência do tratamento.

Nas radioterapias pélvicas em mulheres, as radiações podem comprometer a fertilidade, determinando supressão da menstruação com eventuais sintomas da menopausa (ondas de calor, secura vaginal, etc.). As radiações podem ainda causar alterações vaginais que tornam difíceis as relações sexuais. Por isso, recomenda-se que a paciente sob radioterapia pélvica suspenda sua vida sexual e aguarde algumas semanas após o término do tratamento para retomá-la.

A Radioterapia atinge as células normais?

Sim, porém, as células normais possuem uma capacidade maior de se regenerarem do dano causado pela radiação do que as células anormais. Portanto, na maioria das vezes, a doença é destruída e as células normais se recuperam após o término do tratamento.

Quais as etapas da radioterapia externa?

Após confirmação da indicação e da técnica de radioterapia escolhida pelo médico radioterapeuta, o paciente passa pelas seguintes fases:

A. Tomografia de planejamento

O paciente é submetido à tomografia na posição que serão efetuadas as aplicações. Se necessário, será confeccionado um molde para melhor fixá-lo na hora do tratamento, assegurando uma boa reprodutibilidade diária. Essa tomografia não é para diagnóstico e sim para o planejamento da radioterapia. Para isso, as imagens geradas por essa tomografia são enviadas para um computador onde será efetuado o planejamento.

B. Planejamento

Nessa etapa, o paciente não necessita estar presente e os profissionais envolvidos, como dosimetristas, físicos e médicos, irão delimitar na imagem da tomografia, o local do corpo que será tratado, bem como os órgãos normais adjacentes que serão protegidos. Após a identificação dessas estruturas, o planejamento das incidências da radiação é realizado e o computador vai verificar se a distribuição da dose de radiação está adequada, ou seja, se o local que precisa ser tratada está recebendo de forma concentrada a dose prescrita e os órgãos normais o mínimo possível.

C. Aplicações

Após o término e aceite do planejamento pelo médico, o paciente começa a receber as aplicações, cujo número pode variar de uma única aplicação até 42. Essas aplicações são diárias, realizadas nos dias úteis, e o paciente fica na sala de tratamento entre 10 e 20 minutos dependendo da complexidade da técnica utilizada. As aplicações são indolores e geralmente os pacientes saem bem, sem sintomas e sem necessidade de um acompanhante, exceto em determinadas situações caso as condições clínicas prévias do paciente exijam.

D. Revisões semanais

Durante o tratamento, os pacientes passam pelo menos uma vez por semana em consulta com o médico responsável pela radioterapia. Essa consulta é realizada para os pacientes retirarem as dúvidas, serem examinados e para o médico verificar algum sintoma e, se necessário, prescrever algum medicamento para retirá-lo ou amenizá-lo. Outros profissionais, como nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, dentistas e enfermeiros estarão acompanhando a evolução e, se houver necessidade, participam do tratamento.

E. Alta

No último dia de tratamento, o paciente passa em consulta de alta com o médico. Nessa consulta, o médico verificará as condições do paciente, o orientará quanto aos próximos passos, agendará as consultas de retorno e entregará o relatório da radioterapia realizada por escrito.

F. Seguimento

Após o término do tratamento, o paciente será periodicamente acompanhado pelo médico radioterapeuta em conjunto com os outros médicos envolvidos. A freqüência das consultas e dos exames complementares depende de cada situação clínica. 

O paciente submetido à radioterapia pode estar exposto à radiação? Em qual intensidade?

Depende da radiação e da intensidade. Esse paciente deve se proteger, por exemplo, da radiação solar. Antes de realizar outros exames que envolvem radiação (raios x, cintilografia, etc.), o paciente deve consultar o médico que o acompanha. 

O paciente fica com irradiação no corpo?

A radiação emitida pela radioterapia externa atravessa o corpo do paciente e não impregna em seu interior. Portanto, o paciente não fica radioativo e não há problemas de contato com outras pessoas. Quando o paciente é tratado com implante de material radioativo de forma permanente, haverá emissão de radiação do interior do mesmo por um determinado tempo. Nesses casos, o paciente recebe as instruções específicas sobre os cuidados que deve ter e por quanto tempo.

Outros efeitos colaterais importantes:

- tristeza - é o estado emocional mais comumente observado. Uma atitude positiva perante o tratamento ajuda muito;

- cansaço - dormir bastante e alternar períodos de atividades com períodos de repouso;

- náusea e vômitos - podem ser controlados com medicação. Mudanças na dieta, redução dos condimentos (pimenta e temperos fortes) podem ajudar;

- perda do apetite - refeições devem ser feitas em pequenas quantidades e com mais freqüência;

- diarréia - a irradiação do abdome pode desencadear aumento das evacuações. Beber muito líquido e evitar alimentos com muitas fibras (vegetais crus e frutas frescas como laranjas) são dicas importantes;

- mudança de paladar - a irradiação das lesões na boca e no pescoço alteram a capacidade de perceber o sabor dos alimentos. Ao término do tratamento estas alterações voltam ao normal após um determinado período;

- boca irritada - durante o tratamento de lesões de cabeça e pescoço, a boca fica ressecada e muitas vezes com lesões do tipo "aftas". Manter a boca úmida e limpa, fazendo bochechos com água bicarbonatada ajuda bastante.

O que fazer em caso de ressecamento da boca (xerostomia)?

Fazer a higiene oral com freqüência; aumentar a ingestão de líquidos durante o dia e beber pequenas quantidades de líquidos durante as refeições; acrescentar molhos e caldos nos alimentos.

O seu médico poderá receitar uma fórmula para substituir a saliva.

O que fazer em caso de aftas (mucosites)?

Aumentar a ingestão de líquidos; evitar alimentos muito quentes ou muito frios; dar preferência a alimentos macios, fáceis de mastigar e engolir, como purês, sopas, cremes, pudins, gelatinas, mingaus, vitaminas e carnes moídas ou desfiadas; evitar alimentos ácidos, crus, duros e secos.

Fazer a higiene oral com freqüência (30 minutos após as refeições e a cada quatro horas, usando escova de dentes macia, creme dental não-abrasivo ou solução de bicarbonato com sódio); limpar a prótese dentária quatro vezes ao dia; umedecer os lábios com manteiga de cacau; ingerir dois litros de água por dia; fazer bochechos com solução de água bicarbonatada (diluir uma colher de chá de bicarbonato de sódio em duas xícaras de água).

O que fazer em caso de prisão de ventre (obstipação)?

Beber muito líquido durante o dia (os líquidos quentes aumentam o trânsito intestinal); aumentar o consumo de frutas (mamão, laranja, abacate e ameixa), ingerindo sempre que possível o bagaço; aumentar o consumo de verduras cruas e cozidas; evitar o consumo de maisena, creme de arroz, fubá e farinha de trigo.

Pele com tatuagem

A existência de uma tatuagem na região a ser tratada com radioterapia não constitui um problema. A única possível consequência, em casos raros, é a desconfiguração do desenho aplicado. Mas a tatuagem não interfere no tratamento radioterápico, tampouco aumenta o risco de complicações na pele.

Caso isso ocorra, após o procedimento terapêutico, é necessário um tempo de espera para retocar a tatuagem modificada ou criar um novo desenho, é preciso pelo menos um mês depois da radioterapia para poder novamente manipular a pele, caso a mesma não apresente mais sinais de radiodermite.

As tecnologias mais recentes permitem que os profissionais distribuam melhor as doses de radiação, o que ajuda a minimizar os efeitos colaterais. Prefere-se utilizar uma dose mais baixa em um volume maior do que concentrá-la em dois ou três campos.

Fonte: Fabíola La Torre.

As informações e sugestões contidas neste blog são meramente informativas e não devem substituir consultas com médicos especialistas.

É muito importante (sempre) procurar mais informações sobre os assuntos